Ons ziekbed wordt steeds korter

Leeftijd komt steeds minder met gebreken, maar er is nog veel te winnen.Vooral de aanpak van overgewicht zet zoden aan de dijk.
Toen dr. James Fries zijn hypothese in 1980 lanceerde, deed die heel wat stop opwaaien. De gedachte dat het mogelijk moet zijn om de periode gedurende welke mensen ongezond en gebrekkig zijn, stuitte op nogal wat hoon. De geneeskunde was toen vooral gericht op het verlengen van iemands levensverwachting en niet op het uitstellen van diens kwalen.

Controverse

De controverse leidde ertoe dat Fries’ artikel in ‘The New England Journal of Medicine’ een van de meest geciteerde uit die periode werd. ‘Iedereen is het nu wel met mij eens, ook al hebben de tegenstanders van weleer dat zelden ruiterlijk toegegeven,’ zegt Fries gelaten. James Fries is als reumatoloog verbonden aan de Stanford University School of Medicine (V.S.).

Compressie van morbiditeit

De zogeheten compressie van morbiditeit die Fries al enkele decennia onderzoekt, is belangrijk voor beleidsmakers. Het maakt uit of de mensen voor ze sterven gemiddeld vijftien jaar ziek en gebrekkig zijn of slechts tien jaar. In die periode gebruiken ze immers veel zorg, maar dragen ze relatief weinig bij aan de economie. Meer filosofisch: wat is de meerwaarde van een langer leven als dit in een gebrekkige gezondheid plaatsvindt?
’Het laatste kwart van de vorige eeuw hebben we een belangrijke verandering doorgemaakt,’ stelt Fries. ‘De gemiddelde levensverwachting in de Verenigde Staten was in driekwart eeuw sterk gestegen - van nog geen 50 tot 70 jaar. In 1975 waren we 99 procent van de infectieziekten de baas; die zijn ingeruild voor chronische ziekten. Mensen zijn weliswaar langer gaan leven, maar hun ellende is groter geworden. Men was toen somber gestemd over de vraag of deze expansie van morbiditeit tot staan zou kunnen worden gebracht’.

Misère

Fries was minder pessimistisch. Hij laat een paar grafieken zien. De ongezonde periode, zo wijst hij, wordt bepaald door het moment waarop de misère begint en het moment waarop iemand overlijdt.Beide momenten kunnen worden beïnvloed door de gezondheidszorg. De levensverwachting kan worden verlengd (of verkort) en het moment van het ontstaan van de ongezondheid kan worden verlegd. Ideaal is als beide grenzen naar achteren schuiven, zodat mensen én op een later tijdstip gaan kwakkelen én later sterven. Verschuift de ene grens sneller dan de andere dan ontstaat er compressie of juist expansie van de morbiditeit.

200 jaar worden

Gerontologen deden indertijd vreemde voorspellingen. Bijvoorbeeld dat iedereen over vijftig jaar wel 200 zou kunnen worden. De infectieziekten waren bedwongen, het aantal hartziekten verminderde. Als ook het aantal chronische ziekten zou afnemen, waaraan zou men dan nog kunnen overlijden? 'In mijn ogen aan het afnemen van de (rest)capaciteit van organen en het toenemen van de kwetsbaarheid. Ook de mens heeft een maximale leeftijd, die we nu naderen’.
Fries realiseerde zich, dat als de levensverwachting op korte termijn niet dramatisch meer stijgt en de zorg zich meer richt op het voorkomen van ziekte, die compressie van morbiditeit er vanzelf komt.Dat is in een aantal Amerikaanse studies onderzocht.
Bijvoorbeeld: hoe bij senioren de beperkingen zich gedurende hun leven ontwikkelen en of er geen relatie is met levensstijl en biologische kenmerken, zoals lichaamsvet, roken en bewegen. Niet onverwacht blijken dergelijke aspecten invloed te hebben op de kans om te overlijden, maar ook op het moment waarop de mensen klachten beginnen krijgen. Bij mensen met een hoog risico beginnen de klachten zeven jaar eerder dan bij mensen met lagere risico’s.

Beperkingen

In 1982 had een kwart van de Amerikaanse 65-plussers een beperking, terwijl dat in 2004 bij slechts één op de vijf het geval was. ‘In de VS zijn het afgelopen decennium de beperkingen van mensen met 2 procent per jaar afgenomen en de sterfte met 1 procent. Dat betekent dus een compressie van morbiditeit.
Nederland en Vlaanderen kennen dezelfde ontwikkeling, constateert prof. dr. Johan Mackenbach, hoogleraar Maatschappelijke Gezondheidszorg aan het Erasmus MC, die Fries naar Nederland haalde. De levensverwachting is van 1998 tot 2003 voor mannen met ruim twee jaar toegenomen tot 76,2 jaar en voor vrouwen met bijna een jaar tot 80,9 jaar. Het aantal jaren met beperkingen is in dezelfde periode echter veel meer afgenomen. Zowel mannen als vrouwen ervaren geen beperkingen door ziekte tot ongeveer hun 70ste levensjaar. ‘De reden voor die spectaculaire vooruitgang van de gezondheidszorg,’ zegt Mackenbach. ‘Betere operaties, hulpmiddelen en revalidatie.’ Zo leveren kunstgewrichten een positieve bijdrage tot het verbeteren van de mobiliteit op hogere leeftijd, evenals een betere zorg voor patiënten met hart- en vaatziekten.

Preventie

’Doorbraken in de behandeling van kanker leiden niet automatisch tot een compressie van morbiditeit. Mensen blijven daardoor langer leven, maar waarschijnlijk ook langer in minder goede gezondheid. Er is discussie of een verbetering van levensstijl al heeft bijgedragen aan het bekorten van de periode van gebreken. Ik denk van niet. we zijn wel minder gaan roken, maar ook minder gaan bewegen en dikker geworden.’
Preventie kan zowel een positieve als een negatieve invloed hebben op de tijdsspanne van gebreken. Het elimineren van roken leidt juist tot meer jaren in ongezondheid. Rokers gaan sneller dood, terwijl stoppen met roken het moment van het krijgen van gebreken niet heel veel uitstelt.
Overgewicht daarentegen leidt meer tot gebreken dan tot sterfte, bijvoorbeeld door aandoeningen van het bewegingsapparaat. Daarom verkleint het bestrijden van onvergewicht de in ongezondheid doorgebrachte levensperiode. Op vergelijkbare wijze leidt het tegengaan van hoge bloeddruk eerder tot compressie van morbiditeit dan het stimuleren van bewegen.

Joggen

Is het erg dat meer lichaamsbeweging tot een langere ziektelast leidt? Mackenbach weet het niet. ‘Dat zowel de periode van gezondheid als van ongezondheid wordt verlengd, is misschien niet erg. Maar compressie van morbiditeit is fijner dan expansie. Onderzoekers berekenden ooit dat de tijd die je langer leeft door te joggen zo’n beetje opgaat aan de sportbeoefening. Als je het (economische) effect van de vergrijzing wilt opvangen, zul je toch ook de gezonde levensverwachting moeten vergroten.Mensen kunnen dan ook langer een bijdrage leveren aan de samenleving.’

Enorme verschillen

Er zijn enorme verschillen tussen bevolkingsgroepen. Zo zijn mensen met een lagere sociaal-economische status en minder scholing langer ongezond. Een opleiding op universitair niveau verlengt het leven in goede gezondheid met dertien jaar, vergeleken met lager opgeleiden.
Mackenbach: ‘Dat is onrechtvaardig, maar laat ook zien dat er nog veel valt te bereiken. Compressie van morbiditeit is dus al gerealiseerd bij de hoger opgeleiden. Als we de preventiemethoden waarvan we weten dat ze werken, beter toepassen, kunnen we het moment dat het leven met beperkingen begint, nog flink opschuiven.’

Bron: Ons ziekbed wordt steeds korter, door Maarten Evenblij (De Volkskrant)